Prevalensi Maloklusi pada anak autis di SLB, Yayasan terapi, dan anak normal di Sekolah Umum Kota Medan

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN

Kepada Yth,

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU memohon kesediaan Ibu/Sdri agar menmemperoleh mengizinkan ananda yang bernama ..., untuk berpartisipasi sebagai objek dari penelitian saya yang berjudul:

Prevalensi Maloklusi pada Anak Autis di SLB, Yayasan Terapi dan Anak Normal di Sekolah Umum Kota Medan

Adapun manfaat dari penelitian ini adalah bagi memberikan informasi kepada orangtua mengenai prevalensi dan kebutuhan perawatan maloklusi pada anak autis/normal, sehingga diharapkan orangtua termotivasi bagi melakukan perawatan maloklusi jika dibutuhkan.

(2)

Jika Bapak/Ibu berkenan mengizinkan anak Bapak/Ibu menjadi subjek penelitian saya, Bapak/Ibu akan memperoleh informasi mengenai kondisi susunan gigi geligi anak, mengetahui kebutuhan perawatan yang dibutuhkan anak, serta mencegah terjadinya maloklusi yang parah. Pemeriksaan ini tidak mengurangi dikenai biaya apapun.

Apabila Bapak/ibu bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek penelitian yang terlampir Bertentangan dengan harapan ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Surat kesediaan ini tidak mengurangi bersifat mengikat, Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung.

No. HP : 082310576334

Alamat : Jl. Setia Gg Pribadi no. 8D Medan

Mudah-mudahan keterangan saya di atas menmemperoleh dimengerti dan atas kesediaan Ibu/ Sdri dan ananda bagi berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, ... Peneliti,

(3)

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT)

Setelah membaca keterangan mengenai risiko, keuntungan, dan hak-hak saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul:

Prevalensi Maloklusi pada Anak Autis di SLB, Yayasan Terapi dan Anak Normal di Sekolah Umum Kota Medan

Saya Berhubungan dengan sadar dan tanpa paksaan mengizinkan anak saya dan saya bagi berpartisipasi dalam penelitian dari Zilda Fahnia sebagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Berhubungan dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan, ... Tanda Tangan,

(...)

Orang Tua Ananda ... Alamat :

(4)

Lampiran 3

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

PREVALENSI MALOKLUSI PADA ANAK AUTIS

DI SLB ,YAYASAN TERAPI DAN ANAK NORMAL DI SEKOLAH UMUM KOTA MEDAN

Jika pada gigi bercampur lanjut ke (C)

C. Beri Standar cheklist (√ ) pada kriteria yang kelihatan saat pemeriksaan

(5)

2. Proklinasi

3. Gigitan terbalik

4. Rotasi

5. Diastema sentralis, Multiple diastema

6. Gigitan terbuka

7. Gigitan dalam

Jika pada gigi permanen lanjutkan ke ( D ) D.Dental Aesthetic Index (DAI)

1. Gigi insisivus, kaninus atau premolar permanen yang Dehidrasi (Missing teeth) 5 4 3 2 1 1 2 3 3 5

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

... x 6 = …………. D1 A. 0

B. ≥1

2. Adanya gigi berjejal/rotasi/keluar dari lengkung gigi pada bagian anterior 0= Barbar ada berjejal/ rotasi/ keluar dari lengkung gigi

1 = Adanya gigi berjejal/ rotasi/ keluar dari lengkung gigi pada satu rahang 2= Adanya gigi berjejal/ rotasi/ keluar dari lengkung gigi pada kedua rahang

D2 ……… X 1 =………

A. 0

B. 1-2 segmen

3. Diastema Jumantara gigi pada bagian anterior.

0= menambah ada diastema/ setiap gigi kontak dengan baik

(6)

2= ada diastema Jumantara gigi pada kedua rahang

5. Ketidakteraturan terparah pada maksila bagian anterior

…… .. mm X 1 = ………. D5

A. 0 B. ≥ 1 mm

6. Ketidakteraturan terparah pada mandibula bagian anterior

…….mm X 1 =……… C6

A. 0 B. ≥ 1 mm

7. Jeda gigit anterior pada maksila (Anterior maxillary overjet)

……..mm X 2 =……… D7

A. 0-2 mm B. >3 mm

8. Jeda gigit anterior pada mandibula ( Anterior mandibular overjet) ………….mm X 4 = ………

A. 0

B. ≥ 1 mm D8

(7)

………….mm X 4 = ………..

A. 0 D9

B. ≥ 1 mm

10.Relasi molar anteroposterior ( Anteroposterior molar relation ) 0= Normal

1= ½ tonjol distal atau mesial

2= tonjio penuh atau Hiperbola distal atau mesial D10 ……… X 3 = ………..

A. Normal

B. 1= ½ tonjol distal atau mesial

C. 2= tonjio penuh atau Hiperbola distal atau mesial

z

Konstanta = 13

11.Skor :

A .< 25 Normal/maloklusi ringan dan menambah butuh perawatan B . 26-30 Maloklusi melakukan

C . 31-35 Maloklusi parah D11 D .> 36 Maloklusi sangat parah

(∑ Semua komponen X Bobot masing-masing ) + Konstanta = skor

(8)

ANGGARAN PENELITIAN

Prevalensi Maloklusi pada Anak Autis di SLB, Yayasan Terapi, dan Anak Normal di Sekolah Umum Kota Medan

Rincian biaya yang dikeluarkan buat pelaksanaan penelitian, yaitu:  Biaya persiapan proposal : Rp225.000,00

 Biaya kertas kuarto : Rp56.000,00  Biaya tinta printer : Rp15.000,00

Biaya Pengumpulan Data

 Transportasi : Rp100.000,00  Kuesioner @ 100 orang : Rp100.000,00  Ahli terapi autis : Rp500.000,00  Senter @ 3 buah : Rp105.000,00  Souvenir : Rp300.000,00

Biaya Analisis Data dan Penyusunan Laporan

 Penjilidan dan penggandaan laporan : Rp100.000,00

Total biaya : Rp1.501.000,00

(9)

Lampiran 4

DATA PERSONALIA PENELITI

Riwayat Peneliti

Nama : Zilda Fahnia

Tempat dan tanggal lahir : Perawang, 17 Januari 1992 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Anak ke : 4 (empat) dari 6 (enam) bersaudara Alamat : Jalan Setia Gang Pribadi No. 8D No. Telepon : 082310576334

Alamat e-mail : nhea_syaren@ymail,com

Riwayat Pendidikan

1998-2004 : SDN 001 Perawamg 2004-2007 : SMPN 001 Perawang 2007-2010 : SMAN 14 Siak

2011-sekarang : Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi

Terima kasih telah membaca situs kami Prevalensi Maloklusi pada anak autis di SLB, Yayasan terapi, dan anak normal di Sekolah Umum Kota Medan. Silahkan bagikan secara bertanggung jawab.
Sincery Pendidikan Autis
SRC: https://id.123dok.com/document/qorrd27q-prevalensi-maloklusi-yayasan-terapi-normal-sekolah-umum-medan.html

powered by Blogger News Poster